术前可标记要复位的深部组织成分：眼轮匝肌、颧脂肪垫和颈阔肌的体表投影，可标记出颧肌和皱眉肌的体表投影。 手术在全身麻醉插管或局部麻醉下进行。 (1)画线 标记下颌线和颏下皱褶线。颌线标记十分重要，因为其上方是在SMAS颈阔肌深面分离，下方是在颈阔肌浅面分离。还需画出颈部皮下分离的下界。从颧突斜向后下至耳垂前2．0cm的斜线代表着面部皮下分离(外侧)和颈阔肌下分离(内侧)的界线，这条线的后下延线大致是颈阔肌颈部后缘。这些线是术中的解剖分离指导线。 如切口不经过耳屏后方，则耳前画线要位于耳屏前，以防破坏耳屏。耳后切口位于颅耳沟的稍上方的耳郭后面皮肤上，以钝角弯向发线内。该角度越大，耳后皮肤坏死的可能性越小。如患者前额很高(超过7CITl)，其前额切口做在发线上，或发线内1—21TLr[1，这样头发长出后会紧邻切口线。将面部切口线与额部切口线弧形连接，在下睑睫毛下2 1TILTl画切口线(图3-20B)。 (2)下睑成形术 按照治疗眼袋的肌皮瓣法施行下睑成形术。 (3)面颈部分离 与第二代除皱术(SMAS-颈阔肌瓣技术)不同的是，耳前皮下分离范围小，大部分是在SMAS-颈阔肌瓣深面分离，颌线以下的颈部单纯作广泛的皮下分离。 1)皮下分离：耳前切口切开皮肤，用剪刀作皮下分离。耳前皮下分离范围为前至颧突与耳垂前2．0clrl的连线，向上到颧弓，向下至颌线。耳前区皮下分离结束后，行颞区的颞深筋膜浅面分离。然后转向耳后、颈部皮下分离。按耳后画线切开皮肤，组织剪尖朝下分离，以保持皮瓣厚度。在颌线水平以下一直分离到颈中线，见到颈阔肌后缘时注意保持颈部分离在肌上平面。要特别注意将脂肪带在皮肤瓣上，如此它们将被拉向后方。 2)SMAS-颈阔肌下分离：上述皮下分离结束，回到耳前分离区。切开SMAS和颈阔肌后缘，以剪刀在SMAS-颈阔肌下分离。至咬肌前缘附近遇到SMAS-颧颊部韧带(咬肌皮肤韧带)，须将其剪断，但要特别注意与韧带毗邻的面神经颊支。 向上前分离，辨明眼轮匝肌外缘和颧大、小肌起始部。由此进入颧肌浅面分离。这时要断离颧弓韧带以利掀起复合瓣，在直视下行颧肌分离。注意韧带附近可见面横动脉分支。颧肌上分离至鼻外侧并越过鼻唇沟，断离颧肌在鼻唇沟真皮处的附着部。 须将眼轮匝肌保留在皮肤瓣上，以确保真正的双蒂复合瓣血供。如术前辨明有明确的眼轮匝肌松垂所致的弦月样畸形，则可在直视下剪除小部分眼轮匝肌下缘，但须保持颧脂肪的完整性。 (4)额部分离 复合除皱术的额部分离和表情肌(皱眉肌、降眉肌和额肌)的处理与标准的额部除皱术基本相同，不再赘述。具体参阅“额部除皱术”一节。 至此，额、面、颈部瓣已完全移动，向上外方向牵拉复合瓣，3种老化成分均在瓣上重新复位。 (5)颏颈部整形Hamra的复合除皱术中关于颏颈部整形的手术操作不适合国人情况。这是因为：①颏下切口瘢痕多很难被国人接受；②中国人少有西方人的那种严重的“火鸡颈’’畸形，多数的颏颌下松垂可通过颈侧方成形、颈部SMAS-颈阔肌瓣后提紧而矫正。 (6)闭合切口 外上方向推进复合瓣，将面部颈阔肌后缘上提并固定在耳垂前的腮腺筋膜上，有效地使颈阔肌复位。 以较大力量上提瓣的上部分，张力传递到颧大小肌、鼻和上唇，颧脂肪被拉向后上方而复位，下睑的眼轮匝肌也随同复位。在耳轮上点剪开皮瓣，真皮对筋膜缝合。此针要包括深筋膜，防止耳上部前拉位移。注意，大量皮肤上提，鬓角被暂时上移约3cln。耳后皮瓣以中等张力上提，适当的张力使耳垂附近没有猫耳朵。切除多余皮肤，横向褥式连续缝合皮下，但上切缘针距均小于下切缘。准确对合发线，间断缝合皮肤。 在双侧眶上缘横置一条引流管，开始闭合额部切口。首先额正中缝1针，防止双侧不对称。以较大张力上提额部瓣，这种张力直接传导到眶外侧、颧区，舒展了眶外侧区的多余软组织。在颞额切口交界处是闭合切口的第1针。颊部瓣向上拉，颞部鬓角瓣向下拉，随即切除鬓角下多余的无发皮肤(3-20E)，使鬓角恢复到原来的位置。在眉水平对应处缝第2针。然后调整所需的眉高度，使双侧眉对称，即在眉中点垂直对应处缝第3针，在眉内端垂直对应处无张力下缝第4针。先减张缝帽状腱膜，再连续缝合皮肤。 最后关闭下睑成形切口。将眼轮匝肌在骨膜上对合1或2针。第1针是将肌深面与近眶下缘的骨膜提紧缝合，复合瓣即会向上内方向推进。第2针位于外眦部的骨膜上，悬吊更下外的眼轮匝肌，此时可见膨隆的眼轮匝肌已变得平整。将切缘的皮肤潜行分离1～2mm，然后将皮肤切口缝数针，不需密缝，否则影响。